Opieka transgraniczna pół roku po wprowadzeniu ustawy
Zagadnienia poruszone w niniejszym artykule dotyczyć będą aspektów prawnych leczenia pacjentów poza granicami Polski, w przypadku zaplanowanych zabiegów. Od 15 listopada 2014 r. polscy pacjenci mogą korzystać z refundowanej pomocy medycznej w innych państwach Unii Europejskiej nie tylko w razie nagłych zachorowań, jak złamanie nogi w trakcie urlopu w Austrii, ale także planować refundowane leczenie za granicą.
Podstawą udzielania świadczeń zdrowotnych za granicą jest ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, która wprowadziła do polskiego porządku prawnego Dyrektywę 2011/24/UE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.U.UE L z dnia 4 kwietnia 2011 r.), dalej jako „Ustawa„. Należy podkreślić, że zagadnienie zaplanowanego leczenia zagranicznego jest unormowane w sposób szczególny wobec innych podobnych form leczenia, zwłaszcza Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ).
Zakres zastosowania
Zgodnie z postanowieniami Ustawy, Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju na trzech podstawach:
1) na zasadzie zwrotu kosztów,
2) zgodnie z przepisami o koordynacji;
3) na podstawie decyzji dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ albo Prezesa NFZ.
Należy jednakże mieć na uwadze, że Pacjent jest uprawniony do otrzymania od NFZ jedynie zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. A zatem co do zasady procedury, które nie znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych, nie będą mogły być pokryte ze środków NFZ-u.Ustawa wprowadza również trzy grupy świadczeń, które nie podlegają w żadnym wypadku finansowaniu przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Są to szczepienia ochronne, długoterminowa opieka, o ile jej celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego, a także przydział i dostęp do narządów przeznaczonych do przeszczepów.
Zwrot kosztów
Podstawowym warunkiem otrzymania zwrotu poniesionych kosztów jest uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego. A zatem, pacjent może podjąć leczenie wyłącznie po uzyskaniu skierowania od lekarza (może być to lekarz z dowolnego kraju UE). Po otrzymaniu świadczenia, pacjent winien zachować oryginał rachunku wraz z potwierdzeniem zapłaty – będzie on podstawą zwrotu kosztów. Następnie, po powrocie do kraju, pacjent w celu odzyskania poniesionych kosztów musi skierować wniosek do odpowiedniego NFZ-u wraz z rachunkami. Należy podkreślić, że zwrot kosztów jest limitowany dwoma kwotami: uiszczoną ceną za świadczenie oraz wartością świadczenia w polskim koszyku świadczeń gwarantowanych. Pacjent uzyska zwrot równy niższej z tych kwot.
Ponadto pacjent jest uprawniony do otrzymania zwrotu kosztów leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego na podstawie:
1) recepty wystawionej na terytorium innego państwa Unii Europejskiej,
2) recepty transgranicznej.
Świadczeniobiorca jest również uprawniony do uzyskania zwrotu kosztów zakupu lub naprawy wyrobu medycznego będącego świadczeniem gwarantowanym – dla przykładu kul łokciowych, aparatów słuchowych lub okularów.
Podsumowując, pacjent przed uzyskaniem świadczenia za granicą musi uzyskać skierowanie od lekarza, następnie ponieść z własnych środków koszt świadczenia, a po powrocie do kraju złożyć wniosek o zwrot poniesionych kosztów do NFZ-u.
Decyzja NFZ
Ustawodawca wprowadził kategorię świadczeń realizowanych za granicą, dla których podstawą zwrotu kosztów nie są tylko skierowanie i rachunek, zaś zwrot kosztów nastąpi jedynie wtedy, gdy pacjent uzyska uprzednią zgodę NFZ-u na poddanie się takiemu świadczeniu. Listę świadczeń zawiera rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 listopada 2014 r. w sprawie wykazu świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (Dz. U. z dnia 7 listopada 2014 r.) Są to następujące świadczenia:
1) świadczenia opieki zdrowotnej wymagające pozostania pacjenta w szpitalu co najmniej do dnia następnego, bez względu na rodzaj udzielanych świadczeń;
2) leczenie w ramach programów lekowych, o których mowa w ustawie z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z późn. zm.);
3) terapia izotopowa;
4) teleradioterapia stereotaktyczna;
5) teleradioterapia hadronowa wiązką protonów;
6) terapia hiperbaryczna;
7) wszczepienie pompy baklofenowej w leczeniu spastyczności opornej na leczenie farmakologiczne;
8) badania genetyczne;
9) pozytonowa tomografia emisyjna;
10) badania medycyny nuklearnej;
11) tomografia komputerowa;
12) rezonans magnetyczny.
Wszystkie powyższe świadczenia mogą być realizowane za granicą, jednakże zwrot ich kosztu nastąpi jedynie w przypadku uzyskania uprzedniej zgody NFZ-u. Do wniosku o wydanie takiej zgody trzeba również załączyć m.in. skierowanie od lekarza.
Ze względu na pierwszy punkt wykazu, w zasadzie niemalże każdy zabieg operacyjny będzie wymagał uzyskania uprzedniej zgody NFZ-u.
Jak jednak wskazuje K. Nowosielska „Bez wymogu uzyskania uprzedniej zgody od NFZ, ale nadal pod pewnymi warunkami, pacjent będzie mógł np. wykonać za granicą badanie USG, odbyć wizytę u specjalisty lub wykonać zabieg usunięcia zaćmy (w trybie ambulatoryjnym). Co istotne ustalono maksymalną kwotę przeznaczonych na zwrot kosztów leczenia pacjentów za granicą w wysokości miliarda złotych. Po osiągnięciu przedmiotowej kwoty wypłat fundusz będzie uprawniony do zawieszenia w danym roku kalendarzowym wypłat, a pacjent otrzyma zwrot kosztów do końca stycznia kolejnego roku”[1].
Pół roku ustawy
Dotychczas, tj. od 15 listopada ubiegłego roku do 27 marca 2015 roku, zgodnie z danymi Narodowego Funduszu Zdrowia, złożono 777 wniosków o zwrot kosztów leczenia za granicą na łączną kwotę 4.203.940,54 zł, przy czym 629 wniosków dotyczyło zwrotu kosztów operacji zaćmy.
W I kwartale 2015 r. do oddziałów wojewódzkich Funduszu wpłynęło zaś łącznie 10 wniosków dotyczących leczenia planowanego poza granicami kraju na podstawie przepisów implementujących dyrektywę transgraniczną. Przy czym większość wniosków zostało odesłanych z powodu braków formalnych uniemożliwiających ich rozpatrzenie.
Należy zatem uznać, że ustawa pozwoliła na łatwiejsze i niekiedy szybsze skorzystanie z procedur medycznych poza granicami kraju, jednakże dotyczy to tak naprawdę tylko świadczeń, które nie wymagają uzyskania uprzedniej zgody NFZ-u.
[1] Rzeczpospolita, 12 grudnia 2014 r.